Causas e Tratamento da Insônia - Distúrbios do Sono

Disômias pode ser definida como distúrbios primários do início ou manutenção do sono ou sonolência excessiva. Eles são caracterizados por alterar significativamente a quantidade, qualidade ou horário do sono. Aqui estão alguns dos mais comuns.

A insônia é a incapacidade de dormir em quantidade ou qualidade suficiente para se sentir descansado e operacional no dia seguinte. A quantidade de sono necessária é variável em cada indivíduo e é geneticamente determinada, em geral 7-8 horas em um adulto. A insônia afeta o sujeito à noite e durante o dia, quando ele sofre as conseqüências de descanso insuficiente. Isso diferencia a verdadeira insônia do "dorminhoco curto" que requer poucas horas de sono, mas sente-se descansado pela manhã e permanece totalmente operacional durante o dia..

1. Causas da insônia
2. Insônia psicofisiológica
3. Tratamento de insônia
4. Transtornos psiquiátricos associados à insônia
5. Alterações cronobiológicas da insônia
6. Tipos de insônia e tratamento

Causas da insônia

A insônia é definida pela falta de sono noturno e pode ser de dois tipos principalmente: Insônia de conciliação: Dificuldade em adormecer Insônia do despertar precoce: Ele adormece facilmente, mas acorda muito cedo, sem a possibilidade de adormecer:

A insônia é provavelmente o distúrbio mais comum na humanidade e afeta um terço da população. É mais prevalente em idosos e em mulheres. Quase metade dos pacientes com insônia crônica tem uma causa psiquiátrica e cerca de 20% dos casos de insônia é primária..

Insônia devido à má higiene do sono e hábitos inconvenientes. Como com qualquer ritmo biológico:

• os hábitos nocivos do sujeito podem alterar a periodicidade de uma função.
• ciclos de sono-vigília irregular sem estável para a cama e levantar-se vezes, juntamente com mudanças nos costumes sociais e horários para o pequeno-almoço, almoço e jantar, etc, causam "fraqueza" ou dessincronização dos ritmos de sono-vigília. Isto implica uma baixa propensão ao sono noturno ea tendência sonolência diurna.
• O abuso de substâncias excitantes como café, chá, refrigerante com cola e drogas estimulantes do SNC deve obviamente ser proscrito. O álcool pode facilitar o início do sono, mas depois o fragmenta. Retirada de drogas depressoras do SNC provoca insônia "rebote". A adoção de hábitos saudáveis ​​e horas razoáveis ​​costuma ser suficiente para resolver esse tipo de insônia .

O restante está relacionado a doenças médicas e outros distúrbios do sono. Seja qual for a causa, os sistemas de promoção e manutenção do sono ou a oscilação ordenada e previsível dos ciclos de sono-vigília são afetados. Em um determinado momento, as variáveis ​​mais importantes que determinam o nível previsível de alerta ou sonolência são homeostáticos, cronobiológicos e atividade do hipotálamo.. O fator homeostático está relacionado com a duração da vigília anterior (quanto maior a vigília anterior, maior a propensão a dormir). O fator cronobiológico Ele depende da função do aparelho biológico: o núcleo supraquiasmático (SCN) do hipotamo, que determina a periodicidade da sincronização do sono / vigília ciclos e ciclo com os geophysicist 24 horas.

A periodicidade do ciclo vigília / sono também é uma importante causa de insônia e depende do ritmo intrínseco do NSQ e do treinamento por marcadores externos que permitem sincronizar o marcapasso biológico com o ciclo dia / noite. Os fatores de sincronização são leves, atividade física e horas sociais (trabalho, refeições, etc.). Durante o dia, os neurônios do núcleo supraquiasmático são ativos e seus terminações gabaérgico Eles inibem os neurônios do núcleo paraventricular envolvidos na secreção de melatonina. À noite, a inibição desse núcleo cessa e ocorre a secreção de melatonina. O melatonina É um efeito cronobiológicos e tempo de secreção é um bom indicador do ritmo sono / vigília. hipotálamo ventrolateral nas principais promotores dormir sistemas cujos neurónios (GABA contendo neurotransmissores inibitórios e galanina) estão localizados, enviar projecções ao hipotálamo e no tronco cerebral envolvida na manutenção da vigília grupos neuronais. Nos póstero neurônios hipocretina hipotálamo relacionadas com a promoção e regulação da vigília eles estão localizados. Um mecanismo exacto modula a actividade destes promotores / sistemas reguladores de sono e vigília para ambos os estados alternativo de uma forma ordenada e previsível.

Todos os seres humanos pode experimentar insônia transitória (menos de uma semana), ou de curto prazo (1-3 semanas), se certos fatores precipitantes, tais como dor, stress, medicação, dor, ruído, exposta viagem ao exterior, etc. Se a insônia persistir por algumas semanas é chamado aguda; se persistir por mais de um mês é crônica. insônia aguda geralmente se resolve quando a causa que fez com que ele deixa, mas em alguns casos, distúrbios do sono persistir para a aquisição de hábitos nocivos (videinfra) que perpetuam o problema ou pela própria vulnerabilidade do sujeito tem um fraco sistema geração do sono e / ou propenso a um estado de hipervigilância .

Insônia psicofisiológica

Estas recomendações conhecidas como a higiene do sono é aplicada universalmente a qualquer tipo de insônia e produz seu benefícioª - 6ª semana de cumprimento estrito (1,2). Insônia Psicofisiológica Em geral, os seres humanos associam o quarto ao sono e, depois de vários rituais preliminares (vestir o pijama, escovar os dentes, etc.), geralmente adormecemos facilmente no ambiente apropriado..

Insônia psicofisiológica consiste em um condicionamento psicológico reverso no qual se desenvolve uma associação progressiva entre o quarto e o leito com a vigília. De facto, estes doentes podem adormecer quando não o propõem e melhoram substancialmente quando dormem num quarto invulgar, por exemplo, num hotel. Este distúrbio é freqüentemente agudo e autolimitado (insônia situacional, relacionado a um certo evento estressante), mas pode ser perpetuado.

Tratamento de insônia

O objetivo do tratamento é identificar e corrigir a causa que o causa, e evitar vigorosamente sua perpetuação. O tratamento deve ser direcionado para a doença fundamental que causa insônia. Quando esta opção não melhorar o sono noturno, deve-se considerar a oportunidade de estabelecer um tratamento sintomático, farmacológico ou não farmacológico. farmacológico, de insônia.

Em muitos casos, tratamento do processo médico ou psiquiátrico subjacente e insônia em si. Em geral, o tratamento hipnótico transitório para insônia aguda, que geralmente depende de um estressor circunstancial, é considerado apropriado. No entanto, o mais frequente é que o paciente apresenta história de insônia crônica, condição que acarreta uma importante dificuldade terapêutica..

Tratamento farmacológico da insônia

Os hipnóticos devem, em geral, ser desencorajados como um tratamento para a insônia crônica. Como primeira escolha, uma oportunidade deve ser permitida escrutínio diagnóstico que pode esclarecer a causa e facilitar sua resolução. No entanto, os pacientes devem dormir, e nesses casos assume-se, como uma malignidade menor, prescrever hipnóticos administrados de forma intermitente, 2-3 vezes por semana. Esta terapia intermitente evita tolerância e dependência.

Como regra geral, recomenda-se não ultrapassar mais do que 8 semanas de tratamento hipnótico (4-6) e associada com outras medidas não farmacológicas. Hipnóticos também pode ser administrada como medicação de resgate: convidar o paciente a seguir as normas de higiene e dada a oportunidade de dormir espontaneamente, mas para evitar a frustração de uma possível falha é esperado que, se ele não pode dormir em um tempo pode, em seguida, usar o hipnótico prescrito. Dependendo do tempo de insônia são selecionados hipnóticos ação rápida e meia-vida diferente. Hipnóticos benzodiazepínicos são os mais eficazes: são agonistas não seletivos do receptor GABA-A, com ações hipnóticas, ansiolíticas, miorrelaxantes e antiepilépticas. Eles encurtam a latência do sono e aumentam a quantidade total de sono. Podem causar sedação diurna, comprometimento cognitivo, insônia "rebote" e sintomas de abstinência (após suspensão). Eles podem fazer o Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).

Em altas doses pode causar dependência e tolerância. No caso de insônia do início do sono, um medicamento com ação rápida e meia-vida curta é de interesse (por exemplo, midazolam, lormetazepam, etc.). Nos casos com di? cultivado para manter o sono ou despertar precoce, um benzodiazepínico de vida mais longa pode ser de interesse (lorazepam, clonazepam, etc.) Na tentativa de obter eficácia semelhante à do benzodiazepinas, mas evitando as suas possíveis desvantagens, os hipnóticos desenvolveram-se não benzodiazepínicos. São agonistas seletivos do receptor GABA-A com ações hipnóticas, mas sem efeito miorrelaxante, ansiolítico ou antiepiléptico. Eles geralmente não causam insônia "rebote" ou sintomas de abstinência quando a terapia é descontinuada. Além disso, eles têm pouco ou nenhum efeito na memória e no desempenho intelectual e psicomotor e não parecem piorar a função respiratória na DPOC ou a frequência e duração das apnéias da SAOS. Antidepressivos Eles são indicados no tratamento da insônia associada à depressão. Suas vantagens são que ele tem menos risco de causar dependência e abuso. Esta propriedade farmacológica tornou atraente para o tratamento da insônia crônica. Os melhores antidepressivos para o tratamento da insônia são os trazodona e mirtazapina.

Em casos leves, ou como o primeiro passo do tratamento, o efeito colateral hipnótico de anti-histamínicos (difenidramina, hidroxizina) pode ser usado. No entanto, eles têm efeitos diurnos indesejáveis, como sedação, deterioração psicomotora e efeitos anticolinérgicos. Além disso, sua eficácia diminui em dias. A melatonina é eficaz para neutralizar o "jet lag" e síndrome do atraso do sono, mas sua possível eficácia hipnótica é controversa. A dose habitual é de 3-9 mg administrada uma hora antes de dormir. É provavelmente útil para melhorar o sono em pacientes idosos com baixos níveis de melatonina. Esta substância não é comercializada em Espanha, mas é muito popular nos EUA e países da União Europeia, onde pode ser adquirida sem receita médica..

Transtornos psiquiátricos associados à insônia

Em quase 3 dos 4 pacientes com insônia crônico a causa é psicopatológico, freqüentemente depressão e / ou ansiedade, mas também psicose e dependência de álcool ou drogas. Por outro lado, a insônia não inicialmente associada a transtornos psiquiátricos é um fator de risco para o desenvolvimento de ansiedade, depressão e abuso de substâncias..

Depressão tipicamente provoca encurtamento do tempo total de sono pelo despertar precoce com incapacidade de retomar o sono. Em depressões leves a moderadas, com ansiedade associada significativa, a insônia de conciliação quase sempre aparecerá. Se um polissonografia (PSG) é realizada geralmente demonstraram um aumento da latência do sono, diminuição da eficiência, menor latência do sono REM, aumento da densidade de movimentos oculares rápidos, diminuição do sono de onda lenta e aumentou o número de alertas e despertares.

Transtorno de ansiedade generalizada causa dificuldade em iniciar e / ou manter o sono. Comparado à depressão, o PSG do ansioso mostra Latência de sono REM preservada mas a baixa eficiência do sono é semelhante entre os dois distúrbios.

Alterações cronobiológicas da insônia

O assincronismo dos períodos acordando e dormindo em relação ao geofísico ciclo dia / noite faz com que o paciente não consegue dormir quando quiser, ou quando eles são esperados para fazê-lo de acordo com hábitos normais da sociedade, embora o tempo total de sono em 24 horas ser normal Isso leva ao aparecimento de períodos de sono ou vigília em horários inoportunos com a consequente queixa de insônia ou sonolência diurna (1,2). Avanço de fase.

O período intrínseco do marcapasso circadiano humano é encurtado com a idade, provavelmente a partir de 6ª década de vida, provocando o padrão característico de adormecer cedo e acordar precocemente. No caso de uma síndrome de avanço de fase genuína, o tempo total de sono é normal e somente a posição avançada do ritmo de sono / vigília em relação ao período geofísico de 24 horas é detectada. Esse fenômeno deve ser diferenciado da insônia com o despertar precoce observado na depressão, caso em que a duração total do sono é diminuída. Além disso, existem outros dados psicológicos e polissonográficos que evocam a depressão, em particular um encurtamento (menos de 60 minutos) da latência do sono REM..

O tratamento pode basear-se na administração de Melatonina de manhã, que expande o sinal de escuridão (noite), ou a exposição à luz intensa (fototerapia) durante a tarde, o que amplifica o sinal de claridade (dia). Ambos os métodos ajudam a "atrasar" o "relógio" biológico, tentando alinhar o ciclo vigília / sono com o ciclo dia / noite e o tempo social. A cronoterapia é um tratamento potencialmente útil, baseado no atraso diário de 3 horas da hora de dormir para sincronizar a propensão ao sono com o tempo desejado para dormir. Atraso de Fase - Esta síndrome é caracterizada por uma dificuldade severa em iniciar o sono no horário convencional ou desejado, e extrema dificuldade em se levantar de manhã no horário agendado..

Como resultado, o tempo de sono é encurtado. A diferença com genuína insônia do início do sono é que na síndrome de atraso de fase tempo total de sono é normal, a não ser encurtado pelo imperativo de início para se encontrar com obrigações escolares ou de trabalho. Este distúrbio é típico de adolescentes e, aparentemente, é devido a uma fraqueza do sistema circadiano de avançar a fase em resposta às chaves de tempo geofísicas. O tratamento pode incluir cronoterapia, melatonina à noite ou fototerapia no início da manhã. Uma noite de privação total do sono também pode ser útil mantendo-se vigilante até o tempo estrito..

Tipos de insônia e tratamento

Consiste em distribuição caótica dos períodos de sono e vigília durante o dia e a noite. De fato, a quantidade total de sono é normal, mas sua fragmentação e dispersão ao longo de 24 horas por dia produz uma sensação de hipersonia diurna e / ou insônia. Pode haver um período consistente e relativamente prolongado de sono noturno, geralmente entre 2 e 6 da manhã. O resto do tempo, o sonho é espalhado durante o dia com 3 ou mais cochilos que geralmente não duram mais de 4 horas. Além disso, há uma variabilidade acentuada na distribuição diária dos períodos de sono e despertar.

A irregularidade do ciclo vigília / sono é frequente em pacientes com envolvimento cerebral difuso, incluindo processos cerebrais degenerativos. Nestes casos, assume-se que há uma alteração do sistema cronobiológico que rege os ciclos de sono-vigília ou dos grupos neuronais que recebem a entrada circadiano e que finalmente determinam a declaração de vigília e sono e sua sincronização com o ciclo geofísico e os requisitos sociais. O tratamento é baseado em uma higiene rigorosa do sono com manutenção de um horário rígido do período de vigília e sono. A exposição à luz natural pela manhã pode ser útil. Teoricamente, a melatonina (3 a 9 mg) no momento desejado para dormir deve ser útil:

• Trabalhe na mudança de turnos.
• As mudanças de turno trabalho pode causar insônia ou sonolência excessiva transitoriamente. A fim de facilitar a adaptação às mudanças nas horas de trabalho, a intensidade da luz durante o horário de trabalho deve ser aumentada e uma escuridão rigorosa deve ser fornecida durante as fases de descanso..

Pseudoinsônia

Várias condições médicas podem causar insónia durante a noite surgimento de sintomas, tais como dor, dispneia, tosse, refluxo gastroesofágico, noctúria, etc, o que pode tornar difícil a adormecer ou interromper. Por sua vez, alguns tratamentos dessas alterações podem perpetuar a insônia (esteróides, teofilinas, agentes alfa-adrenérgicos, etc.). Entre as doenças neurológicas que podem causar insónia são dores de cabeça noturnos (cefaleia histamínica, hemicrania paroxística crónica, dor de cabeça hypnic), as doenças degenerativas (doença de Alzheimer, doença de Parkinson), lesão cerebral traumática e da síndrome pós-traumático.

Insônia da família fatal.

É uma doença por priões rapidamente progressiva, herdada dominantemente, que se manifesta em adultos para a insónia inicialmente dormir consolidação que se desenvolve virtualmente completa incapacidade para iniciar e manter o sono (1) Além disso, são observados vários sinais de hiperactividade vegetativa e, posteriormente, disartria, tremor, mioclonia, ataxia, distonia e sinais piramidais. A progressão para o coma e finalmente a morte é implacável, geralmente em menos de dois anos. Do ponto de vista patológico, a atrofia talâmica é típica. O PSG geralmente mostra ausência de sono lento (estágios III e IV), sono REM sem atonia e sinais de mioclonia ou tremor.

Síndrome das pernas inquietas.

Consiste na percepção de desconforto nas pernas com uma necessidade irresistível de movê-las, ou mesmo de vagar, para se aliviar. Esse desconforto aparece durante períodos de inatividade, particularmente à noite, na transição da vigília para o sono. Clinicamente provoca insônia de início do sono Este distúrbio é comum e afeta 10% da população e é, portanto, uma das causas mais freqüentes de insônia. A maioria dos casos é idiopática e com história familiar de 50%. Esta síndrome está associada à deficiência de ferro, neuropatias periféricas e insuficiência renal crônica. A influência hormonal foi verificada, e foi observado que quase um quarto das mulheres grávidas sofrem com isso.

Além disso, foram observadas exacerbações durante a menstruação e na menopausa. O tratamento de escolha são os agentes dopaminérgicos: L-Dopa / carbidopa (entre 50 e 200 mg de L-Dopa) em dose noturna. As preparações de L-Dopa de liberação retardada são preferíveis para garantir a proteção durante a noite. Os agonistas da dopamina recomendados são: pramipexol 0,18-0,36 mg à noite; Ropirinol 0,5-2 mg à noite. Outros tratamentos e? Estes incluem: clonazepam (0,5-2 mg em dose única diária), gabapentina (400-800 mg à noite) e opioides (codeína, dextropropoxifeno, metadona).

Insônia primária

Obviamente, esse é um diagnóstico de exclusão, mas a chave do diagnóstico é verificar se o paciente dorme mal desde sempre, ou seja, desde a infância, e a história familiar é freqüentemente encontrada com as mesmas peculiaridades..

Síndrome da mudança rápida de fuso horário (jet lag)

Durante as viagens transoceânico rápido (por avião), há uma dessincronização transitória do ciclo vigília-sono causada pelo descompasso entre a programação geofísica do ponto de partida e chegada. Em outras palavras, o relógio biológico interno é exposto a outro ciclo geofísico ao qual deve se adaptar.

O reajuste ocorre a uma velocidade de 88 minutos por dia, se viajar para o oeste e 55 minutos por dia, se viajar para o leste. Durante o período de dessincronização os sujeitos experimentam insônia ou hipersonia diurna. Eles também podem notar irritabilidade e alterações de memória.