Revisão dos tratamentos atuais para Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

“... o indivíduo não se atreveu a atravessar uma ponte, passar perto de um reservatório ou de uma rocha ou ficar em um quarto com vigas, por medo de que ele fosse tentado a se enforcar, afogar-se ou apressar-se. Se ele estava em frente a um auditório silencioso, como em um sermão, por exemplo, ele temia que ele pudesse dizer em voz alta e incontrolavelmente palavras indecentes e sujas ... ” Robert Burton.: “A melancolia da anatomia”, (1883).

Neste artigo do PsychologyOnline, vamos falar sobre o Revisão dos tratamentos atuais para Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

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1. Introdução.
2. Tratamento psicológico do TOC.
3. Tratamento farmacológico do TOC.
4. Comorbidade ou sintomas sobrepostos.
5. Agradecimentos

Introdução.

O Transtorno Compulsivo-Compulsivo, segundo o DSM-IV-TR, (American Psychiatric Association, 2000), pode manifestar-se de qualquer das seguintes formas e define seus componentes como:

1. as obsessões são imagens pensamentos, ou desagradáveis ​​e repugnantes, impulsos intrusivos inaceitáveis ​​ou sem sentido e que o sujeito tenta rejeitar.
2. As compulsões são comportamentos que o sujeito emite para neutralizar o conteúdo obsessivo de seus pensamentos e que operam de maneira semelhante à evitação ou fuga; isto é, aliviar a ansiedade e desconforto subjacentes através de um processo puro de reforço negativo.

A idade de início do TOC Pode ir da infância aos 40 anos, a maior frequência de início vai desde a primeira adolescência até os vinte anos. (Cruzado, 1998) e a prevalência “vida” varia de 1,9 a 2,5% da população, (Karno et al., 1998).

Pessoas com TOC, muitas vezes, muitas vezes apresentam mais de um tipo de obsessão e compulsão, cerca de 60% segundo Foa e Kozac 1996, entre outros autores; sendo o mais comum:

1.- Ideias de poluição: como o medo de ser infectado pelo contato com elementos como sangue, maçanetas ou maçanetas, uso de banheiros públicos, pessoas doentes, etc ... Nestes casos o ritual ou compulsão mais usual é lavar repetidamente, (mesmo lacerar a pele mesmo), tomar banho freneticamente, lavar pratos ou roupas por horas ...

2.- Idéias ou medos de auto-agressão ou agressão aos outros: sinta o impulso de pular em uma ponte, assaltar seus parentes com uma faca ...; Como rituais, você evita ficar sozinho com eles, buscar garantias de que nenhum dano foi feito.

3.- Obsessões sobre aspectos religiosos: como blasfêmias, dúvidas sobre se você pecou, ​​ou se confessou completamente, etc ...

4.- Idéias obsessivas sobre a ordem: realizar tarefas de acordo com uma determinada sequência, contar etapas ou fazer upload e baixá-las aritmeticamente ...

5.-Obsessões e rituais de verificação: como rever continuamente se o carro foi devidamente fechado, a torneira de gás ou a porta da casa ...

Eles são alguns dos mais frequentes que podemos observar na prática clínica da Psicologia..

O transtorno obsessivo-compulsivo deve sua peculiaridade ao nosso julgamento quatro fatores muito importantes, a saber:

• A dificuldade envolvida explicar ao paciente qual é o distúrbio dele e sua solução (e mais ainda para seus parentes ou parentes);
• Em conexão com o acima, a estranheza que isso pode significar para as pessoas com as quais interage a pessoa afetou seus comportamentos ritualísticos; diferentemente de outros problemas de ansiedade, nos quais a fuga ou a evitação do estímulo ou da situação ansiogênica é mais compreensível;
• O técnicas de intervenção que os médicos usam (pelo menos aqueles com orientação cognitivo-comportamental), em alguns casos até imprudentes ou “estranho” para o profano, para que o tratamento seja efetivo;
• E como corolário, o fato de ser um distúrbio -como alguns autores indicam- “a cavalo” entre o que já foi chamado “neurose”, e psicoses; o que nos levaria, em certa medida, a aceitar como boa a hipótese freudiana da existência de um continuum, em cujos pólos ou extremos seriam localizadas as duas entidades mencionadas..

Tratamento psicológico do TOC.

Deixando de lado técnicas, procedimentos ou abordagens para o tratamento de problemas especificamente cognitivos, como o novo TRIP (Terapia de redução de ideação de perigo) ou pacotes cognitivo-comportamental, que acrescentam nada de novo para as técnicas de exposição, a menos que o distúrbio é dada na forma de obsessões puro com comportamento não observável ou dissimulada compulsivo, podemos dizer como dados incontestáveis ​​meta-análise de estudos , (revisões sistematizadas sobre os resultados dos efeitos de um dado tratamento), que a técnica de escolha hoje para o Transtorno Obsessivo Compulsivo e em termos de critérios de eficácia, eficácia e eficiência, é a “exposição com prevenção de resposta”.

Após o término do tratamento, essa técnica exclusivamente comportamental mostrou-se associada uma melhora global mais acentuada do que com medicação (que vamos mencionar abaixo). É por isso que deveria ser a primeira linha de intervenção para a maioria dos casos, usando a combinação com medicamentos para os mais graves, ou quando há uma comorbidade com depressão maior ou outros transtornos associados. Estas estratégias são para expor a pessoa a objetos povos ou imagens que causam ansiedade e obsessões, impedindo desativa executar (compulsões ou rituais) que diminuem a sua (resposta de fuga prevenção) ansiedade, por exemplo, contaminá-lo com um objeto sujo ou com possíveis germes e impedi-lo de tomar banho ou lavar as mãos por longos períodos. (Isso também seria feito, por exemplo, para um TOC com idéias de contaminação, que de outra forma são as mais comuns).

Enfim, isso é apenas um exemplo isolado, já que o tratamento é mais complexo, além de incluir outras estratégias que também envolvem os familiares.

Também o “exposição imaginária” Quando o conteúdo das obsessões não é acessível quando o paciente relata um medo excessivo de consequências catastróficas se não for realizada a neutralização ou quando obsessões são compostos de imagens, ao invés de situações, estímulos ou eventos externos.

Um caso mais complexo para o tratamento (é por isso que vamos divertir um pouco), consiste quando “obsessões ocorrem sem comportamento compulsivo”; já que a evitação e as compulsões são quase totalmente ocultas, de modo que as obsessões são confundidas com neutralizações, que vêm à luz na forma de ruminações sombrias ou mentais. Quando isso acontece, técnicas como “treinamento em habituação e parar de pensar”.

O “treinamento em habituação” é que o paciente I moldado escrita obsessiva repetidamente ou relembrar pensamentos deliberadamente as / o pensamento / s / s obsessivos para mantê-los em sua mente assim até que seu terapeuta diz-lhe (geralmente considerado como um critério, as unidades Ansiedade subjetiva - EUA - em um termômetro de medo, por exemplo, eles são reduzidos a metade menos um de seu valor inicial, que pode variar de 0 a 100 ou, pelo menos, diminuir em 50% desse valor).

Outra estratégia para isso e que gostamos especialmente de colocar em prática, como Foa e Wilson indicam em seu já famoso livro (Foa e Wilson, 2001), é a de gravar em uma cassete (se possível com aparelhos auditivos e com a própria voz do paciente) os pensamentos ansiosos, que depois ele ouve ao mesmo tempo que seu pensamento está seguindo a fita. Este método é especialmente útil porque, como diz Cruzado, (Cruzado, 1998), “... este método garante que o pensamento ocorra com máxima previsibilidade e, portanto, garantirá a habituação ... ”

EM Quanto a treinamento em Pare ou pare de pensar, podemos ignorá-lo ou não repará-lo muito porque não há estudos - exceto erro - que incluíram um grupo de controle em seus projetos. De uma maneira difícil, o paciente deve fazer uma lista de pensamentos obsessivos e outro com pensamentos alternativos agradáveis. O terapeuta primeiro e depois o paciente descrevem a obsessão que, quando mantida na mente por um tempo predeterminado, ambos podem gritar “para”, “o suficiente” o “parar” que então será interno. O pensamento terá então desaparecido e o sujeito deve então imaginar a cena alternativa. Não é inútil lembrar que, nessas listas, pensamentos neutralizantes não devem ser incluídos.

Tratamento farmacológico do TOC.

O transtorno obsessivo-compulsivo tradicional tem sido tratado por psiquiatras com Clomipramina (Anafranil). Um antidepressivo tricíclicos família tem ações poderosas na bomba inibindo a recaptação de um neurotransmissor chamado serotonina, que afeta no entanto recorrer a outros neurotransmissores cerebrais que não têm nada a ver com atividade terapêutica. Ainda é usado hoje para casos graves e refratários. Devido à sua cardiotoxicidade e outros efeitos colaterais, a partir da segunda metade dos anos 90, outros antidepressivos começaram a ser utilizados, o que teve uma seletividade “quase”-puro no referido neurotransmissor, evitando assim os efeitos colaterais que os tricíclicos possuíam. A família dos citados (ISRSs) é: Fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina e citalopram. Emergindo depois um irmão deste último chamado Escitalopram, metabólito ativo do citalopram racêmico.

A última meta-análise (novamente) indica que Paroxetina, Sertralina e Clomipramina são as drogas de escolha hoje para tratar tal desordem. No entanto, como mencionado acima tem efeitos secundários é desejável administrar em conjunção com um anti-convulsivo (tipo de GABAérgica ou benzodiazepina) aumentar o limiar das convulsões, bem como algum controlo sobre a estimulação causados ​​pela administração de drogas.

Também afetam a resposta sexual humana (anorgasmia em mulheres e ejaculação retardada em homens), bem como distúrbios gastrointestinais leves e transitórios como náusea e constipação. Reversível, continuando o tratamento, ou parando o mesmo.

As doses devem ser aumentadas de 10 para 10 mg. para paroxetina, por exemplo, (comprimidos são geralmente 20 com fenda), para sertralina e clomipramina seria suficiente com incrementos de 25 em 25 mg. respectivamente, devido ao possível aparecimento de sintomas de pânico em pessoas predispostas ou com histórico de sua presença. Da mesma forma, a dosagem e a duração dos tratamentos devem ser um pouco mais altas do que as utilizadas para o episódio depressivo maior; Assim, para a desordem de ansiedade generalizada, fobia social e perturbação de pânico com agorafobia, em que a dose e tempo de administração da droga devem também ser mais elevado do que para o transtorno depressivo.

Outras drogas usadas no T.O.C. e em idéias obsessivas foram neurolépticos tais como a risperidona, haloperidol, olanzapina, ou Levomepromazina, (especialmente se houver uma forte característica esquizóide ou idéias supervalorizadas), bem como toda a gama de Benzodiazepinas disponível no mercado, recomendando a meia-vida longa (evitando a acumulação de níveis de plasma do ingrediente activo) e desaconsejándose que poderia ter um efeito mais disinhibitory do que outros; tais como o bromazepam, alprazolam clonazepam ou contra cloracepato que tem este efeito, com efeito contraproducente subsequente para o paciente, que pode consistir em um aumento dos obsessões / compulsões sendo desinibida.

Comorbidade ou sintomas sobrepostos.

Alguns pacientes com TAG (ansiedade generalizada), com transtorno de pânico com ou sem agorafobia, ou com qualquer outro transtorno de ansiedade e / ou depressão, pode apresentar sintomatologia obsessiva no curso ou contexto de seu quadro clínico, e geralmente antes de qualquer evento estressante.

Ao contrário dos pacientes com TOC, as pessoas com ansiedade generalizada e / ou pânico percebem seus pensamentos ansiogênicos ou ansiosos como relativamente reais, mas eles raramente desenvolvem rituais para aliviar sua ansiedade; é isso que nos leva aos médicos a ter que “girar muito fina” ao fazer o diagnóstico diferencial, já que um transtorno poderia ser facilmente confundido por outro com o consequente erro na escolha e aplicação dos tratamentos, embora se assemelhem em alguns aspectos um pouco.

Quando um quadro de sumário de documentos em si ainda não foi consolidado, algumas estratégias ou indicações, como as que se seguem, podem ser suficientes para o assunto para aliviar (em casos leves, claro), a sintomatologia obsessiva; Como o professor Cruzado (1998) nos lembra novamente, são eles:

1º.- Pensar coisas negativas não significa que uma pessoa as quer. Os pensamentos são diferentes das ações. Muitos pacientes acreditam que, se um pensamento negativo entra em sua mente, significa imediatamente que eles querem que algo ruim aconteça. Isso não é certo. (Isso é o que é conhecido como pensamento mágico).

2º.- Todos nós temos pensamentos que nos envergonham se os outros os conhecessem; de todos os tipos, religiosos, sexuais, etc ... e, em alguns casos, impulsos para prejudicar a si mesmos ou aos outros.

3º.- Você tem que pensar que o conteúdo das obsessões é irracional. Você tem que dizer a si mesmo: “Estou tendo um pensamento irracional, exagerado e sem sentido”, “É o resultado do problema de ansiedade que tenho, é uma obsessão”.

4º.- Em vez de tentar parar de pensar, é mais apropriado aceitar que você está tendo um pensamento obsessivo ou imagem que é o que está causando ansiedade, em resumo, “é sobre expor” para esse pensamento, ideia ou imagem.

5º.- Depois de realizar a exposição três ou mais vezes, o grau de desconforto no início da próxima sessão será menor. Esta é a melhor indicação de que o tratamento está funcionando.

6º.- Em casos de exposição na imaginação deve incluir pensamentos de futuras consequências desastrosas que provocam medo, ansiedade ou angústia.

7º.- Exposições longas são mais eficazes do que exposições curtas e interrompidas. Embora a ansiedade ou angústia seja alta, geralmente se dissipa em aproximadamente trinta minutos. A exposição deve ser continuada enquanto a ansiedade permanecer alta e até, pelo menos, tomar como critério - a metade menos um na escala de 0 a 10 que já é conhecida.

8º.- Se várias fontes de ansiedade ou angústia se manifestarem o tratamento da exposição deve ser direcionado ao pensamento obsessivo principal, após o qual se aborda o segundo em importância alternando o tratamento de ambas as ideias ou imagens obsessivas.

9º.- Exemplos de auto-instruções positivas Antes de uma obsessão ou idéia obsessiva poderia ser: “Estou tendo uma obsessão, não devo evitá-lo, devo continuar me expondo, mais me exponho antes de terminar, posso enfrentá-lo”; “este é o momento de pico, se eu segurar um pouco mais ele vai começar a descer”; “nada pior pode acontecer comigo, estou fazendo o que tenho que fazer, que é me expor a essa obsessão absurda”.

Agradecimentos

(*): Eu gostaria de expressar minha sincera gratidão a Mª. Teresa e Juanjo Pérez Marín, Raúl Valiente López e Eva Mª. Perez Agulló; além dos professores Xavier Méndez Carrillo e José Olivares Rodríguez. Todos saberão porque.

(**): Fco. Javier López González é clínico e psicólogo da saúde (Licenciado pela UNED), exerce a sua actividade clínica-profissional na Província de Alicante (Espanha), Doutor em Medicina, e Professor / professor de Psicopatologia e tratamentos psicológicos “Campus Virtual”, bem como Psicologia Geral e Aplicada no Centro de Treinamento “OU ASSIM” para acompanhantes e seguranças particulares.
Ele é especialista em Psicofarmacologia e atualmente pratica sua pesquisa sobre transtornos de ansiedade e esquizofrenia.