Transtornos da Personalidade nas disputas do DSM-5 no sistema de classificação

Vários atualizações publicadas pela American Psychiatric assotiation que moldaram versões do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais têm sido criticados e discrepâncias na maneira tradicional. Embora cada nova publicação tentou alcançar uma maior taxa de consenso entre os especialistas, o fato não pode ser negado a existência de um setor da comunidade de profissionais que a psicologia e psiquiatria mostra suas reservas sobre este sistema de classificação de patologias mentais.

No que diz respeito às versões mais atuais do DSM (DSM-IV TR de 2000 e DSM-5 de 2013), vários autores renomados como Echeburúa, da Universidade do País Basco, já demonstraram o controverso da classificação dos Transtornos da Personalidade (TP) no predecessor do manual atual, o DSM-IV-TR. Assim, em um trabalho com Esbec (2011) mostraram a necessidade de realizar uma reformulação completa de ambas as nosologias diagnósticas e os critérios a serem incluídos para cada uma delas. Segundo os autores, esse processo poderia ter um efeito positivo no aumento dos índices de validade dos diagnósticos, bem como uma redução na sobreposição de múltiplos diagnósticos aplicados à população clínica..

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Problemas de classificação de distúrbios de personalidade no DSM 5

Além de Echeburúa, outros especialistas na área, como Rodríguez-Testal et al. (2014) afirmam que existem vários elementos que, apesar de fornecerem pouco apoio teórico, foram mantidos em sintonia do DSM-IV-TR ao DSM-5, como por exemplo a metodologia categorial em três grupos de transtornos de personalidade (os chamados clusters), ao invés de optar por uma abordagem mais dimensional onde escalas de gravidade ou intensidade sintomáticas são adicionadas.

Os autores afirmam a presença de problemas na definição operatória de cada rótulo diagnóstico, argumentando que em várias entidades há uma sobreposição significativa entre alguns dos critérios incluídos em certos transtornos mentais incluídos no Eixo I do manual, bem como a heterogeneidade de perfis que podem ser obtidos na população clínica sob um diagnóstico comum.

Este último é devido ao fato de que o DSM exige o cumprimento de um número mínimo de critérios (metade mais um), mas não indica necessariamente que seja obrigatório. Mais especificamente, uma grande correspondência foi encontrada entre o Transtorno da Personalidade Esquizotípica e a Esquizofrenia; entre Transtorno da Personalidade Paranoica e Transtorno Delirante; entre Transtorno da Personalidade e Transtornos do Humor; Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, principalmente.

Além disso, é muito difícil estabelecer diferenciação contínua entre o traço de personalidade acentuada (normal) e no final traço e patológica (transtorno de personalidade) personalidade. Mesmo especificando que deve haver um comprometimento funcional significativa no desempenho pessoal e social do indivíduo, bem como a manifestação de um repertório psicológico e comportamental estável no momento da natureza inflexível e mal adaptado, é difícil e complexo identificar qual a população perfis pertencem à primeira categoria ou o segundo.

Outro ponto importante refere-se aos índices de validade obtidos nas investigações científicas que suportam essa classificação. Simplesmente, Não foram realizados estudos que suportem estes dados., assim como a diferenciação entre os clusters (clusters A, B e C) não parece justificada:

Além disso, no que respeita à correspondência entre as descrições dadas a cada diagnóstico de transtornos de personalidade não mantêm correspondência suficiente com os sinais clínicos observados em pacientes em consulta e também excessivamente amplas características clínicas que se sobrepõem observado. O resultado de tudo isso é o diagnóstico exagerado, um fenômeno que tem um efeito prejudicial e estigmatizante para o paciente, além de complicações na comunicação entre profissionais da área de saúde mental que atende ao referido grupo clínico.

Finalmente, parece que não há rigor científico suficiente para validar a estabilidade temporária de alguns traços de personalidade. Por exemplo, pesquisas indicam que os sintomas de TP no cluster B tendem a diminuir com o tempo, enquanto os sinais de TP no cluster A e C tendem a aumentar.

Propostas para melhorar o sistema de classificação TP

A fim de resolver algumas das dificuldades descritas, Tyrer e Johnson (1996) já haviam proposto um sistema que acrescentava à metodologia tradicional anterior uma avaliação gradual duas décadas atrás. para estabelecer mais especificamente a gravidade da presença de um Transtorno da Personalidade:

1. Acentuação de traços de personalidade sem ser considerado TP.
2. Transtorno de personalidade simples (um ou dois TP do mesmo cluster).
3. Transtorno de personalidade complexa (dois ou mais TP de cluster diferente).
4. Transtorno de personalidade grave (também há uma grande disfunção social).

Outro tipo de medida abordado nas reuniões da APA durante a preparação da versão final do DSM-5, foi considerar a inclusão de seis domínios de personalidade mais específicos (emocionalidade negativa, introversão, antagonismo, desinibição, compulsividade e esquizotipia) especificada a partir de 37 facetas mais concretas. Ambos os domínios e as facetas tiveram que ser avaliados em intensidade em uma escala de 0 a 3 para assegurar com mais detalhes a presença de cada característica no indivíduo em questão..

Finalmente, em relação à diminuição da sobreposição entre as categorias de diagnóstico, o excesso de diagnóstico e eliminação de pequenas nosologias suportado diminuição contemplação APA teoricamente, Echeburúa e Esbec expuseram de dez listados no DSM-IV -TR a cinco, que são descritos abaixo junto com seus recursos mais idiossincráticos:

1. Transtorno da Personalidade Esquizotípica

Excentricidade, regulação cognitiva alterada, percepções incomuns, crenças incomuns, isolamento social, afeto restrito, evitar a intimidade, a suspeita e a ansiedade.

2. Transtorno de Personalidade Anti-Social / Psicopata

Insensibilidade, agressão, manipulação, hostilidade, decepção, narcisismo, irresponsabilidade, imprudência e impulsividade.

3. Transtorno do Limite de Personalidade

Labilidade emocional, autolesão, medo da perda, ansiedade, baixa autoestima, depressão, hostilidade, agressividade, impulsividade e propensão à dissociação.

4. Transtorno da Personalidade Evolucionária

Ansiedade, medo da perda, pessimismo, baixa autoestima, culpa ou vergonha, esquiva da intimidade, isolamento social, afeto restrito, anedonia, distanciamento social e aversão ao risco.

5. Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Perfeccionismo, rigidez, ordem, perseveração, ansiedade, pessimismo, culpa ou vergonha, Afeto restrito e negativismo.

A caminho da conclusão

Apesar das interessantes propostas descritas aqui, o DSM-V manteve a mesma estrutura de sua versão anterior, fato que faz desacordos persistentes ou problemas decorrentes da descrição dos transtornos de personalidade e seus critérios diagnósticos. Espera-se que uma nova formulação do manual irá incorporar algumas das iniciativas acima (ou outros que possam ser feitas durante o processo de elaboração) como para facilitar o desempenho futuro da prática clínica do grupo profissional de psicologia e psiquiatria.

Referências bibliográficas

• Associação Americana de Psiquiatria (2013). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª ed.). Washington, DC: Autor.
• Esbec, E. e Echeburúa, E. (2011). A reformulação dos transtornos de personalidade no DSM-V. Atos Espanhóis de Psiquiatria, 39, 1-11.
• Esbec, E. e Echeburúa, E. (2015). O modelo híbrido de classificação de transtornos de personalidade no DSM-5: uma análise crítica. Atos Espanhóis de Psiquiatria, 39, 1-11.
• Rodríguez Testal, J.F., Senín Calderón, C. e Perona Garcelán, S. (2014). Do DSM-IV-TR ao DSM-5: análise de algumas mudanças. Revista Internacional de Psicologia Clínica e da Saúde, 14 (setembro-dezembro).