Caso de agorafobia

Neste artigo de PsychologyOnline, vamos expor um caso de agorafobia. Explicando todos os passos que foram seguidos e especificando os sintomas e tratamentos.

1. Paciente:
2. Pedido inicial:
3. Avaliação:
4. Diagnóstico de acordo com o DSM-V:
5. Critérios diagnósticos para agorafobia:
6. Análise funcional do caso:
7. Tratamento farmacológico:
8. Tratamento psicológico:

Paciente:

Senhor de 58 anos de idade, médico em situação de incapacidade total. Divorciado Ele tem uma filha independente com quem mantém contatos esporádicos em datas específicas. Nestes momentos o paciente vive com o pai de cerca de oitenta anos.

Pedido inicial:

Através da Psicoxarxa Solidaria da COPC eu entro em contato com o paciente e marcamos a primeira entrevista no dia 6 de abril de 2016 na casa do paciente. O motivo da consulta é uma possível agorafobia.

Avaliação:

O processo de avaliação consistiu de uma série de entrevistas pessoais do paciente com uma frequência de um ou às vezes duas sessões por semana com duração de cerca de uma hora e meia cada, todos em casa, com um comprimento total de avaliação-tratamento de quatro meses.

As seguintes informações são obtidas das entrevistas:

Existe uma história de transtornos mentais em vários parentes diretos. O paciente descreve casos de possível transtorno obsessivo-compulsivo, fobias e outros tipos de transtornos mentais em diferentes parentes diretos.

Descrição dos sintomas atuais

O paciente refere tontura ou tontura que aparecem em várias situações. Ver-se em espaços abertos e sem ajuda é a situação que lhe causa mais tontura. A tontura ou a vertigem são seguidas por pensamentos de desespero e impotência acompanhados em muitos casos de ataque de pânico.

O aparecimento de tontura eles não permitem que você leve uma vida normal, ele é incapaz de realizar as atividades mais básicas da vida cotidiana, como ir às compras ou qualquer tarefa fora de casa.

Os sintomas de vertigem e sensação do desamparo apareceram possivelmente pela primeira vez mais de 15 anos viajando de metro, depois vários episódios semelhantes apareceram, em uma avenida de Barcelona, ​​em uma praia, em grandes áreas, em princípio nenhuma consequência séria apareceu, mas com o tempo os sintomas pioraram, até cerca de quarenta anos de idade, os sintomas foram incapacitantes, praticamente não saiu de casa de quarenta para cinquenta e oito.

O paciente descreve os sintomas com linguagem clara e serena, ele está ciente em todos os momentos de sua situação, ele é mesmo consciente de quão irracionais são seus pensamentos. Às vezes ele está desesperado pela situação e pela falta de soluções, o que produz um humor muito baixo.

Às vezes o paciente recorrer ao consumo de álcool sair de casa, uma vez que provou ser uma maneira de reduzir os sintomas, embora temporariamente.

Sobre o tratamento farmacológico, o paciente me diz que alguns medicamentos ajudam mas nenhum deles elimina os sintomas.

O paciente explica-me que fizeram todos os tipos de exames médicos que não revelam nenhuma doença somática que explique os sintomas. Estou acima do peso, mas garante que as análises não mostram nenhum nível irregular.

Podemos enfatizar que você sofre psoríase nas mãos, braços e pernas, mas nesses momentos, em comparação com a gravidade do resto dos sintomas, consideramos que a psoríase não é sua principal preocupação.

Diagnóstico de acordo com o DSM-V:

Transtorno do pânico 300.01 (F41.0)

Agorafobia 300.22 (F40.00)

Critérios diagnósticos para transtorno de pânico:

Ataques de pânico imprevistos recorrentes; Um ataque de pânico é o início súbito de medo intenso ou desconforto intenso que atinge a sua expressão máxima em minutos e durante esse tempo quatro (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrem:

Nota: O início repentino pode ocorrer a partir de um estado de calma ou de um estado de ansiedade.

1. Palpitações, batimento cardíaco, aceleração da frequência cardíaca.
2. Suando.
3. Tremor ou tremor.
4. Sensação de dificuldade em respirar ou sufocamento.
5. Sensação de afogamento.
6. Dor ou desconforto no peito.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Senso de tontura, instabilidade, tontura ou desmaio.
9. Calafrios ou sensação de calor.
10. Parestesias (sensação de dormência ou formigamento).
11. Derealização (sentimento de irrealidade) ou despersonalização (separação de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou de “ficar louco".
13. Medo de morrer.

Pelo menos um dos ataques tem seguiu um mês (ou mais) um ou ambos dos seguintes fatos:

1. Preocupação ou preocupação contínua com outros ataques de pânico ou suas conseqüências (por exemplo,., perda de controle, tendo um ataque cardíaco, “ficar louco”).
2. Uma mudança significativa no comportamento desadaptativo relacionado a ataques (por exemplo, comportamentos destinados a evitar ataques de pânico, tais como levitação de exercício ou situações desconhecidas).

A alteração não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância (por., uma droga, um medicamento) ou outra condição médica (por exemplo, hipertireoidismo, distúrbios cardiopulmonares)).

D. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental (Por exemplo, os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social, em resposta a objetos específicos ou situações fóbicas, como na fobia específica, em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo, em resposta a memórias de eventos traumáticos, tais como transtorno de estresse pós-traumático, ou em resposta a separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação)

Critérios diagnósticos para agorafobia:

Medo ou ansiedade intenso cerca de duas (ou mais) das seguintes cinco situações:

• Uso de transporte público (por exemplo, carros, ônibus, trens, barcos, aviões).
• Estar em espaços abertos (por exemplo, áreas de estacionamento, mercados, pontes).
• Estar em locais fechados (por exemplo, lojas, teatros, cinemas).
• Fique na fila ou esteja no meio de uma multidão.
• Estar sozinho em casa.

O individuo temer ou evitar essas situações devido à ideia de que a fuga poderia ser difícil ou a ajuda pode não estar disponível se aparecerem sintomas de pânico ou outros sintomas incapacitantes ou embaraçosos (por exemplo, medo de cair nos idosos, medo de incontinência).

Situações agorafóbicas quase sempre causam medo ou ansiedade.

As situações agorafóbicas são evite ativamente, eles exigem a presença de um companheiro ou resistem com medo ou ansiedade intensa.

Medo ou ansiedade é desproporcional ao real perigo que representam as situações agorafóbicas e o contexto sociocultural.

Medo, ansiedade ou evitação é contínuo, e dura normalmente seis ou mais meses. G. Medo, ansiedade ou esquiva causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo em áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.

Se houver outra condição médica (por exemplo, doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson), medo, ansiedade ou evitação é claramente excessivo.

Medo, ansiedade ou evitação não é melhor explicado pelos sintomas de outro transtorno mental; Por exemplo, os sintomas não se limitam à fobia específica, tipo situacional; não implica apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não são apenas relacionados com a obsessão (como no transtorno obsessivo-compulsivo), defeitos ou imperfeições percebidas na aparência física (como no corpo de memória transtorno dismórfico de eventos traumáticos (como no TEPT) ou medo de separação (como no distúrbio de ansiedade de separação).

Nota: Agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno do pânico. Se a apresentação em um indivíduo atender aos critérios para transtorno do pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos serão atribuídos.

No paciente existem três fatores de risco para agorafobia descritos no DSM-V:

• Temperamentais: inibição comportamental e sensibilidade à ansiedade.
• Ambiental: clima familiar instável, superproteção na infância.
• Genética: história familiar com transtorno mental.

Existem alguns sintomas depressivos que são melhor explicados pela situação pessoal do paciente, especialmente devido à falta de expectativas positivas..

Análise funcional do caso:

O primeiro sintoma que aparece em cada episódio é o tontura ou tontura, principalmente em lugares abertos onde seria difícil receber ajuda, mas essas tonturas não aparecem apenas nessas situações, elas também aparecem dentro de casa e a qualquer momento.

O pensamentos que seguem a tontura são de desamparo e desesperon, a intensidade do desconforto causado pela tontura e pelo pânico dificulta que ele se concentre em pensamentos mais adaptativos. Esse processo cognitivo é seguido pela reação emocional do medo ou do pânico, que por sua vez aumenta a tontura, formando um ciclo de feedback que desencadeia o ataque de pânico..

Este diagnóstico foi feito em julho de 2016, quando decidimos começar tratamento farmacologico, tratamento psicológico com base na exposição progressiva e reestruturação cognitiva e programamos uma mudança nos hábitos diários.

Tratamento farmacológico:

Depois de avaliar os prós e contras de tomar medicação, concordamos com o paciente que ele deveria passar por tratamento farmacológico.

Em princípio, o paciente mostra relutância tomar antidepressivos e ansiolíticos por seus efeitos colaterais sobre a libido e sonolência, mas, dada a gravidade dos sintomas de agorafobia, o paciente decide iniciar o tratamento. O tratamento começou em julho de 2016 e consiste em:

• Lorazepan 5mg a cada 8h.
• Paroxetina 20mg por dia.
• Diazepan 10mg por dia.
• Enalapril 20 mg por dia.
• Biodramina 2 cápsulas por dia. (Durante os quatro meses ele sofreu inflamação otolítica)

Tratamento psicológico:

Após o diagnóstico em julho de 2016, nos propusemos o objetivo de que o paciente pudesse ser suficientemente independente para realizar as atividades básicas da vida cotidiana, fazer compras, uma pequena viagem, ir à praia, dar um passeio ...

Um tratamento de exposição para a situação de ansiedade é planejado com evitar a resposta. No início dedicamos algumas sessões à explicação teórica da fundação da exposição. É explicado ao paciente que é uma técnica onde ele é gradualmente exposto à situação de ansiedade, com a qual se espera que ele se adapte a ele e a ansiedade é progressivamente reduzida.

Nas três primeiras sessões contamos com técnicas de realidade virtual, na primeira delas, no nível mais baixo de exposição, a paciente sofreu um ataque de pânico, as duas sessões seguintes foram muito melhores, o que nos ajudou a preparar o paciente para a exposição, mas nessa altura, no início do tratamento, o doente sofria inflamação do otólito que agravou os sintomas da tontura de forma muito significativa, por cerca de quatro meses a sensação de tontura foi constante e muito incapacitante a ponto de não poder ir ao seu próprio quarto dormir.

A recuperação dessa inflamação, após esses quatro meses, resultou em avanço no tratamento de agorafobia e ataques de pânico. Muitas das sessões durante esses quatro meses são destinadas a motivar o paciente e melhorar seu humor por meio da reestruturação cognitiva..

Em relação ao terapia de exposição progressiva, Durante os seis meses após a recuperação da inflamação do otólito, realizamos uma ou às vezes duas sessões por semana de uma hora e meia cada uma. As situações a que foi exposto, ordenadas cronologicamente, são as seguintes:

• Estacione na frente de sua casa; supermercado perto de casa; lojas no centro da sua cidade; comer em um restaurante da cidade (a cidade fica a cerca de 10 km da casa do paciente e tem cerca de 200.000 habitantes); ir de ônibus para a cidade; andar pela cidade; comprar em grandes áreas “O tribunal inglês”; caminhe pela Rambla da cidade;
• Durante estas exposições, o paciente foi acompanhado pelo terapeuta. Cada situação se repetiu até que o paciente considerou que já não produzia medo algum. A melhoria mais pronunciada foi observada no momento em que começamos as exposições na cidade, naquele momento foi quando vimos que a recuperação estava progredindo adequadamente.

Nas últimas sessões, já no mês de março de 2017, comentamos que os próximos passos devem ser a promoção de sua autonomia.

O paciente reconhece que ele poderia fazer as saídas por conta própria, mas há certas limitações:

• Depois de tantos anos de dependência, o paciente hábitos que custa mudar, Lembre-se que tem sido completamente dependente de outros por cerca de 18 anos, pode até haver um traço de baixa personalidade na proatividade, geralmente pedir ajuda para fazer pedidos, por exemplo, ainda fazer compras em casa, viajar de táxi etc. O paciente entende a situação e está disposto a mudar hábitos.
• O papel do pai ainda é o do cuidador primário, O pai se sente útil ajudando seu filho. Tenha em mente que o pai é muito velho e não queremos interferir na vida familiar, não pretendemos mudar essa situação, o pai pode continuar ajudando, mas o paciente deve colaborar o máximo possível nas tarefas domésticas.
• Benefícios secundários O paciente está recebendo benefícios para a sua situação de incapacidaded, por exemplo, a pensão que você recebe. O medo de perder esses benefícios pode impedir inconscientemente a melhoria. O importante para minimizar os efeitos desses benefícios é que você não tem medo de perdê-los, especialmente tentando saber que o objetivo é melhorar o suficiente para fazer uma vida relativamente normal, não para voltar ao trabalho, para não se preocupar com a pensão. O paciente reconhece que, neste momento, depois de tanto tempo sem exercício de medicina, agora seria impossível retornar ao trabalho.
• O a psoríase está evoluindo favoravelmente talvez devido à redução da ansiedade e do estresse. No início, consideramos a psoríase um aspecto secundário em comparação com o restante dos sintomas, mas nesses momentos em que o paciente é exposto ao contato com as pessoas, a reação de algumas pessoas pode deixar o paciente desconfortável e, portanto, evitar certas situações. Por outro lado, a expectativa de que a psoríase melhore pela exposição ao sol na praia serve como motivação para mudar.

Em resumo, o paciente melhorou graças a sua determinação, para o tratamento farmacológico, ter superou a inflação de orelha e terapia de exposição. Ele me diz que agora, quando ele se sente um pouco tonto, ele não dá mais a importância que ele lhe deu há muito tempo e, portanto, não aparecem ataques de pânico. Em março de 2017, encerramos a terapia e concordamos em entrar em contato para revisar o progresso e prevenir recaídas.