Prevenção em saúde. Algumas referências conceituais

"Árvore que cresce torta ... ¿seu baú nunca se endireita?

Eu perguntei à minha preciosa filha que estava bisbilhotando sobre o que eu estava escrevendo, sobre o que ela pensava sobre a dúvida com a qual eu comecei este artigo: "Árvore que cresce torta ¿nunca seu tronco se endireita? ", e ela com certeza me respondeu rapidamente:" nunca, para a casa de Dora há uma pequena árvore que sempre que passo é ainda corcunda. "Acho que ele tem alguma coisa certa, acho que o melhor é evitar que ele venha a nascer torcido.

"Uma sociedade capaz de abordar o passo preventivo em toda a sua plenitude (social, ambiental, trabalhista) seria uma maturidade tal que, em uma escala de Maslow, a satisfação das necessidades coletivas, poderia ser chamada de auto-realização social". J, 1996, p. 75). Esta poderia ser, sem dúvida, a razão fundamental para a dedicação de todo este trabalho à abordagem da prevenção em saúde..

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1. Sobre o conceito de prevenção
2. O
3. Referências conceituais.
4. Classificações em níveis de prevenção

Sobre o conceito de prevenção

"É melhor prevenir do que ter que se arrepender".

Uma utilização inadequada do conceito de prevenção, poderia ser o centro de múltiplas confusões que ao nível de nossas práticas de saúde estiveram presentes.

Palavra prevenção , do verbo prevenir, é definido como "preparação, disposição que é tomada para evitar algum perigo, preparar antecipadamente uma coisa" (Larousse, 1950, p. 755). É claro, então, que usando este termo nos referimos a uma ação de natureza antecipatória. Mas nós teríamos que perguntar, logicamente e isso seria um dos primeiros "perigos", ¿ o que antecipamos??.

Se está antecipando o perigo, ou se está antecipando que as coisas podem ser melhores do que são. Pode até que a antecipação seja apenas um alerta. Esse aparente jogo de palavras que considero essencial na análise subseqüente das práticas de prevenção em saúde, uma vez que a representação científica de um termo em termos de seu conteúdo pessoal não é completamente alheia à representação natural do termo. portador não crítico.

Poderíamos também pensar, seguindo Foucault, que A prevenção é a "arte de corrigir", que é um meio de "boa canalização" que, mal aplicado, pode tornar-se perigoso. (Foucault M, 1976). Teríamos aqui outro perigo relacionado à magnitude do termo e à definição de seus limites. A canalização correta da prevenção é o que pode definir sua legitimidade, é o que pode impedir uma possível "perversão" da prevenção. Eu li em um belo romance o seguinte: ... "Desde que eu sabia que o medo da música era inseparável companheiro de todos os tipos de horrores, em vez de apreciar o tema do amor, eu sempre estava muito ansioso para detectar a variação mínima na melodia para fechar meus olhos e para evitar o choque na alma Todo mundo sabia que este tipo de angústia era muito ruim para a saúde, tanto que o Ministério da Saúde e Assistência tinha acabado de proibir a inclusão de música assustadora nos filmes porque isso afetava fígado de espectador ... "(Esquivel L, 1995, p. 76).

Prevenção como conceito tem seus limites, os limites da lógica e do natural. Nem "viver é morrer" (Colado P, 1996, p. 82). Você pode evitar que coisas absurdas evitem "perigos" para nossas vidas, ou introduzindo outro termo debatido, para conseguir um saúde.

A "perversão" da prevenção, também podemos nos referir à interpretação de múltiplas ações, que sem sistemática adequada e rigorosa podem ser classificadas como preventivas, dando ilegitimidade ao conceito que faz perder seu valor. Em seguida, torna-se tão indefinida e diluída que impede o reconhecimento e reduz a cientificidade das práticas de prevenção.

O

"O caminho do inferno está cheio de boas intenções".

Nos últimos anos, as definições de Políticas de Saúde passaram a considerar especialmente o valor das práticas de Prevenção. Estes foram definidos acima de tudo "como aquelas atividades que permitem que as pessoas tenham estilos de vida saudáveis ​​e capacitem as comunidades a criar e consolidar ambientes onde a saúde é promovida e os riscos de doenças são reduzidos.

Prevenção implica desenvolver ações antecipatórias. Os esforços para "antecipar" os eventos, a fim de promover o bem-estar do ser humano e assim evitar situações indesejáveis, são conhecidos pelo nome de prevenção "(OPAS, 1995)." Trabalhar na prevenção é trabalhar com as causas reais ou hipotético de algo que, deixar passar agora para tratá-lo mais tarde significaria um grande custo em dinheiro, em sofrimento, em expectativas de vida "(Topf J, 1996, p. 6).

Prevenção no campo da saúde implica uma concepção científica do trabalho, não é apenas uma maneira de fazer, é um modo de pensar. É também uma forma de organizar e agir, um organizador essencial na concepção de um Sistema de Saúde. Um sistema de saúde é mais eficaz na medida em que impede mais do que remediar. É mais efetivo do ponto de vista social - socialmente, uma sociedade com avanços qualitativos e quantitativos em termos de indicadores de saúde não é a mesma, o que implica um bem-estar de seus membros e um maior desenvolvimento socioeconômico.

É economicamente mais eficaz - a cura implica o investimento de uma maior quantidade de recursos econômicos, de maiores gastos. O mais importante é que é mais efetivo, pois, como apontado no campo específico das ações profissionais do psicólogo, a prevenção busca "a identificação dos fatores que promovem a saúde e a implementação de diferentes intervenções, a fim de manter as pessoas saudáveis ​​"(Guiofantes S, 1996, p. 31) e é justamente o nível de saúde das pessoas que é o maior indicador da eficiência de qualquer sistema de saúde.

É difícil pensar em prevenção sem pensar no mudanças essenciais na estrutura de um Sistema de Saúde, mas sobretudo nas mudanças dos modos de pensar, dos modelos teóricos iniciais, das epistemologias, filosofias e até sistemas de crenças fortemente enraizados nos profissionais que atuam no campo da saúde e nas diferentes disciplinas científicas na área. aqueles que baseiam suas ações.

Essas mudanças, que em nossa opinião deveriam ser declaradas nos princípios gerais das ações de prevenção em saúde, seriam aquelas que poderiam levar a tarefas de prevenção em um caminho bem administrado. Vamos tentar então a avaliação neste trabalho de pelo menos um dos pontos essenciais de discussão em que devemos trabalhar e que podem se tornar possíveis princípios gerais que sirvam de suporte às práticas preventivas no campo da saúde. para o ponto de partida: aos referentes conceituais.

Referências conceituais.

A prevenção é sobre tudo, definido como proteção contra riscos, ameaças ambientaise, o que significa, inevitavelmente, a ação conjunta das Instituições de Saúde, das comunidades e das pessoas que, em vez de integrá-las, as instituem. A Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa em 1986 sob o patrocínio da OMS, afirma que é necessário facilitar o processo segundo o qual as pessoas podem ser mobilizadas para aumentar seu controle sobre a saúde e melhorá-la ... para alcançar um estado adequado de bem-estar físico, mental e social ... para poder identificar e realizar suas aspirações, satisfazer suas necessidades e mudar ou adaptar-se ao ambiente ". Para realmente alcançar isso, é essencial entender que o desenvolvimento da Saúde não pode ser reduzido à luta contra a doença, às práticas clínicas tradicionais..

As práticas de prevenção não podem estar vinculadas a problemas e esquemas antigos, insistindo fundamentalmente e apenas naquilo que muitos chamam de "comportamentos saudáveis" (Kasl SV, Cobb S. 1966), que estão associados a vários aspectos, áreas e processos. vital do ser humano, mas visto pontualmente, e, além disso, foram, pelo menos parcialmente, viciados por formalismos e deficiências conceituais fundamentais. Abrir novas perspectivas nesse sentido implica realizar uma análise crítica que passe pelo suporte conceitual, técnico e instrumental que endossou essas práticas..

Uma primeira análise deve passar pelo delimitação de obstáculos, daquelas coisas que dificultam a tarefa de prevenção. Vejamos o mais significativo, tomando como ponto de partida uma visão autocrítica de algumas características, em certos aspectos nos quais muitas vezes desenvolvemos nossas ações de saúde. Aproveitarei esta parte do trabalho do Dr. Manuel Calviño, onde abordou este problema (Calviño M, 1995, 1996)..

• Um primeiro obstáculo é o caminho MODELO em que as práticas de saúde foram concebidas. Isso é algo que foi referido em outros trabalhos (Calviño M. 1995). Em essência, trata-se de um paradigma atuante profundamente enraizado em todas as práticas profissionais, especialmente as do modelo médico tradicional, segundo o qual o status profissional dá uma posição predominante sobre a determinação dos comportamentos a seguir em uma determinada relação por parte dos profissionais. daqueles que seriam objeto de ação profissional. O lugar do profissional é representado como o lugar do domínio de um modelo a ser alcançado (pode ser um modelo teórico, ou mesmo um modelo pessoal). Há uma díade, onde de um lado está o médico concebido como o único que tem que saber o que deve ser feito e, por outro lado, o paciente, como aquele que tem que fazer o que é dito, a primeira oferta um modelo a seguir e o segundo torna. Esta abordagem de modelo Esconde as relações de subordinação de poder, dando uma espécie de "hegemonia paradigmática" ao médico e, portanto, ao entendimento "médico" da doença e da saúde. Isso reduz consideravelmente a possibilidade de uma ação com igual participação e colaboração, elementos essenciais nas ações de prevenção.
• O segundo obstáculo é dado pelo conceito ESTÁTICO do sujeito recebendo a ação de saúde. No caso que nos interessa, é muito claramente estabelecido na denominação de "paciente", aquele em quem a ação cai e cuja função parece estar esperando pacientemente. Isso é expresso de diferentes maneiras nas práticas de saúde. Às vezes parece que a única coisa que pedimos às pessoas em quem nosso trabalho cai é que elas "soltem". Eles são como corpos inertes que serão movidos pela nossa ação.

Outras vezes nossas idéias e procedimentos de trabalho são os mesmos para todos os pacientes e grupos populacionais. Contreras E., concentrando-se especialmente em pesquisa e avaliação, chama a atenção para "o pouco uso que tem sido dado a essa considerável objetificação de estados - e mesmo processos - de conhecimento, crenças, práticas e comportamentos de grupos populacionais específicos em áreas que também são muito específicas e específicas "(Contreras E.1994, p. 117). Stolkiner A afirma que "os programas preventivos e comunitários devem reconhecer e promover formas espontâneas de recolocação de grupos sociais" (Stolkiner A, 1994, p. 52)..

Em muitas ocasiões, os problemas de prevenção são resolvidos na mesa de trabalho, ou no escritório de funcionários da área onde uma intervenção deve ser realizada..

• A existência de uma avaliação inadequada (subavaliação ou sobrevalorização) dos potenciais e capacidades dos grupos com os quais se trabalha. A tendência é pensar que o paciente, ou o grupo de pacientes, não pode, por si só, estar sempre com ele, seja diretamente (consulta, internação, etc.) ou simbolicamente (como prescrição médica, como medicina, como método), apoiando um modelo social paternalista.

Outras maneiras pelas quais isso foi expresso avaliação inadequada Eles poderiam ser os seguintes:

• A imagem que as ações de prevenção são "pobres" ou ações de saúde de segunda importância. Isso é reforçado em primeiro lugar porque existe uma representação de que os problemas abordados são os da marginalidade ou subjetividade, e segundo porque é a única coisa que pode ser feita quando não há outros recursos.
• Por outro lado, o "alien" ou caráter distante de ações de prevenção para os grupos sociais mais favorecidos, de mais status cultural, intelectual e também de maior status social (talvez sejam parcialmente poupados dessas questões, como tabagismo, hipertensão e, mais recentemente, AIDS). Estes grupos não se sentem convocados nas ações de prevenção que são realizadas, e pior ainda, na realidade não é neles que se pensa habitualmente..
• O nenhuma consideração das necessidades existentes nos grupos populacionais em que trabalhamos, o que nos últimos tempos tentamos remediar com a "Prevenção de evidências" (que é a realização do diagnóstico das necessidades dos grupos nos quais vamos trabalhar, e nesta base programas preventivos são desenvolvidos).
• Finalmente, por parte de muitos especialistas que se dedicaram às tarefas de prevenção, há uma certa visão bastante generalizada de que quando se trabalha com prevenção é necessário "baixar o nível", devemos esquecer a capacidade de abstração, de complexidade intelectual. Você tem que fazer as coisas muito superficialmente, quase infantilmente.

O último obstáculo a qual vou me referir é a do atenção concentrada que tiveram práticas de prevenção em grupos extremos ou sintomas extremos.

Isso é muito importante quando pensamos sobre a extensão e o impacto das práticas de prevenção da saúde .

A ideia seria: se importantes são os portadores de um "comportamento anti-saúde" para a prevenção, mais importantes são aqueles que ainda não desenvolveram esse tipo de comportamento, nem o favorável, o "prosalud". Estes seriam os grupos de risco no sentido correto da palavra, aqueles que ainda não são, mas podem ser. Se o propósito educacional da prevenção é favorecer o surgimento e o desenvolvimento de um estilo de vida saudável, devemos trabalhar com os segmentos mais propensos da população, que são aqueles grupos de risco provável. Eles estão "esperando" para ver o que eles fazem, se eles são convocados e eles são facilitados acesso a um modo de vida mais saudável e mais enriquecedor, provavelmente, provavelmente, eles vão se juntar a esta empresa.

Nas palavras de Osvaldo Saidón: "O conceito de grupo de risco só serviu para legitimar ações de controle e exclusão social em vários setores da população, o que fomenta a idéia imaginária de que haveria uma espécie de imortalidade para os charutos, ou para aqueles que estão fora de situações de risco "... (Saidón O, 1994, p. 17)

Calviño M. sugere que o modelo de desempenho predominante nas práticas de prevenção tem sido marcada principalmente (Calviño M, 1996):

1. Pouca importância e interesse dos profissionais médicos pelas tarefas de prevenção.
2. Desprofissionalização de ações de prevenção.
3. Estilos de desempenho impróprios para os fins reais e essenciais da prevenção.
4. Subvalorização de práticas de prevenção.
5. Predominância de um modelo "centrista médico" autocrático, que não favorece a participação.

A análise poderia continuar indicando a presença de outros princípios básicos que são necessários considerar ao empreender ações de prevenção.

Um dos princípios mais importantes é aquele relacionado aos níveis de prevenção, delimitação de grande importância, uma vez que, de acordo com os níveis em que a prevenção é trabalhada, a definição de ações preventivas varia.

Classificações em níveis de prevenção

As classificações sobre os níveis de prevenção foram feitas levando-se em consideração diversas referências como:

• Os tipos de prevenção correspondentes aos diferentes momentos ou fases de evolução das diferentes doenças (Modelo Clínico)
• Os que correspondem aos diferentes níveis de atenção à saúde (primário, secundário e terciário) com as especificidades que cada um deles implica (Modelo Organizacional).
• Em correspondência com as áreas onde a prevenção é realizada. (Modelo funcional)

As classificações focadas em um modelo de abordagem clínica estabelecem os diferentes níveis de prevenção com base em uma classificação baseada no que acontece em um processo de doença. Poderíamos citar como exemplo a classificação de Caplan e Stevenson S que Bleger usa ao abordar esse ponto e que, embora tenham sido elaborados para tratar de doenças mentais, eles têm sido geralmente aplicáveis ​​em práticas de saúde..

Caplan refere-se à existência de um prevenção primária que visam reduzir o risco da doença. O prevenção secundária que visam reduzir a duração da doença, o seu diagnóstico precoce e o seu tratamento eficaz, bem como prevenção terciária que seria focada em evitar o aparecimento de seqüelas, complicações e reabilitação do assunto para sua reintegração social. (Bleger, 1994).

Stevenson S. realiza a classificação em prevenção presuntiva como aquele que tenta modificar uma condição associada ou anterior à doença ligada à sua etiologia, prevenção relativa que uma vez que o distúrbio apareceu é tratado para evitar outras conseqüências, eo prevenção absoluta que vai para o cancelamento de causas e a aplicação de medidas científicas (Bleger, 1994).

Guiofantes S propõe a aceitação dos graus primário e secundário na conceituação de prevenção no âmbito da Psicologia da Saúde, com base no que foi proposto por Santacreu, Márquez e Zaccagnini (Guiofantes S, 1996). Compreende "ações de prevenção primária visando obter informações que nos permitam conhecer variáveis ​​ou fatores biopsicossociais que possam causar o surgimento de um determinado problema, a fim de evitar a origem de uma deterioração da saúde. pelo contrário, uma vez obtidas as informações anteriores, as atividades destinadas a evitar ou reduzir os fatores que podem agravar uma situação específica constituem prevenção secundária ... na medida em que o problema já ocorreu, qualquer intervenção destinada a remediar o dano ou a deterioração causado não pode ser chamado de prevenção, mas deve ser conceituado como tratamento ". (Guiofantes S, 1996, p. 31).

Essas classificações, de uma forma ou de outra, têm estado presentes nas práticas de prevenção de saúde que por muitos anos foram realizadas, constituem critérios úteis para levar em consideração para reconhecer o tipo de trabalho que estamos fazendo, mas se limitam a uma concepção fechado e arcaico do processo saúde-doença. Tem uma validade relativa, pois seu conhecimento é necessário como um dos princípios gerais a serem aplicados nas ações de prevenção..

Com base em um modelo direcionado pela forma como o Sistema de Saúde é organizado, o nível de prevenção foi combinado com o nível de atenção à saúde. Tantos profissionais dizem que a prevenção primária é aquela que é feita diretamente com a comunidade, com diferentes grupos populacionais, em policlínicas e clínicas, e que a prevenção no nível secundário e terciário é aquela que ocorre em hospitais e centros especializados. . Essa classificação regional, embora seja útil nos localizar geograficamente, pode levar, entendida em um contexto isolado, à execução de erros..

Esse tipo de classificação seria justificável, se nos referirmos à especificidade e às características distintivas que a implementação das ações preventivas teria nos diferentes níveis de saúde, onde se poderia falar de ações preventivas mais frequentes e prováveis. Por exemplo, "a prevenção no nível hospitalar de saúde significa evitar complicações, reduzir riscos, facilitar a reabilitação e a qualidade de vida do paciente, prepará-los para assumir a responsabilidade pelo seu autocuidado, para um melhor enfrentamento e controle de sua doença". "(Rodríguez G, 1997). Se isso estivesse relacionado com as classificações expostas anteriormente, poderíamos dizer que no hospital ou prevenção secundária ações são mais frequentes prevenção secundária e terciária nas palavras de Caplan.

Estes princípios elementares, por vezes desconhecidos, marginalizaram as práticas de prevenção e intervieram nas formas "anti-preventivas" de pensar em muitos profissionais de saúde..

Finalmente faremos referência a a classificação de acordo com um critério funcional, em que falamos sobre a realização de prevenção dirigida para diferentes áreas, e dentro destes para diferentes setores.

Voltando a Bleger, isso levanta: "Nesta passagem da doença para a promoção da saúde, para encontrar pessoas em suas ocupações e tarefas comuns e todos os dias, encontramos diferentes níveis de organização, entre os quais temos que levar em conta , fundamentalmente, as instituições, os grupos, a comunidade, a sociedade ". (Bleger, 1994, p. 38).

No Programa de Desenvolvimento da Psicologia da Saúde em Cuba, propõe-se: ... "para realizar um verdadeiro trabalho preventivo, é necessário que a ação recaia sobre os principais grupos da comunidade: gestantes, pré-escolares, escolares, professores, pais, adolescentes , grupos de trabalho, grupos políticos, etc. As medidas preventivas foram incorporadas através de três programas fundamentais: Atenção integral às mulheres e crianças, Atenção ao estudioso e Medicina do Trabalho ". (Programa de Desenvolvimento 2000, 1987, p14).

Estas classificações são funcionais e práticas, Eles também permitem delimitar campos de ação e retornar mais uma vez às especificidades necessárias e essenciais, já que um dos princípios gerais na prevenção é que, para evitar, é preciso saber o que vai impedir, suas especificidades. No entanto, em muitas ocasiões, pude observar que, ao focar a atenção no grupo ou na área em que estou trabalhando, esquecemos a existência, às vezes completamente ignorada, da inter-relação que também tem nessas áreas particulares os diferentes grupos que eles se conformam, como aconteceu com todos nós, a título de exemplo, de tanta prevenção em todas as classificações mencionadas que nos esquecemos de impedir dentro de nossas instituições de saúde, de prevenir conosco.

Embora focalizemos nossa atenção em um ponto, não devemos esquecer o resto dos pontos que compõem o todo. Com estas classificações de níveis um pouco devemos pensar: todos os pontos devem estar presentes no momento de nossa execução, para saber melhor o que estamos fazendo, mesmo que permaneçamos apenas "cativos" de um. O que é realmente válido, na verdade, é a concepção da própria prevenção, que apesar de estarmos realizando um tratamento, ela deve estar presente.

Estou convencido de que ainda há muitos outros referentes conceptuais de princípios que não pretendo cobrir, mas se for necessário salientar que prevenção na saúde é uma tarefa que requer:

• Uma maneira de pensar com os referentes conceituais de acordo com modelos que devem estar à altura do desenvolvimento que sustenta o conceito de prevenção.
• A conseqüente organização de um Sistema de Saúde de acordo com os princípios gerais de Prevenção, aplicáveis ​​em todos os elos do sistema..
• A realização de ações profissionais direcionadas ao cumprimento do objetivo Prevenir.

A realização dessas ações profissionais implica a observação rigorosa de certos elementos. Entre os mais importantes podemos destacar:

• A execução de ações preventivas em saúde não é da competição de uma única disciplina científica. É a terra de todos e a propriedade de ninguém, pode ter se especializado no assunto, mas todos os especialistas em saúde devem realizar ações de prevenção. É multidisciplinar na sua aplicação e interdisciplinar na sua concepção.
• Haveria então as ações de prevenção que cada especialista pode e deve executar (consciente, estruturada e planejada) e ações preventivas que grupos de diferentes especialistas podem preparar na forma de programas que englobariam diferentes níveis de ação. Todos bem concebidos e executados são igualmente válidos. Não devemos nos sentar e esperar que os Departamentos de Educação em Saúde criem os programas e também devemos participar dos Programas criados pelos Departamentos de Educação em Saúde..
• Nas inter-relações entre as Ciências Médicas, Psicológicas e Educacionais, foram desenvolvidas as diferentes técnicas com as quais opera na execução dos objetivos preventivos..
• O Educação e Promoção da Saúde, são algumas das ações de prevenção que foram implementadas com uma riqueza de recursos técnicos (comunicação social, psico-profilaxia, etc.), conseguindo assim a implementação da tarefa de saúde preventiva. Cada um deles tem contribuído em suas inter-relações, toda uma série de instrumentos e, ao mesmo tempo, todo um modo de ação na prevenção da saúde..

O especificidade técnica e instrumental Responde em termos gerais: o tipo de campo em que vamos trabalhar, o nível do escopo dos objetivos propostos, o tipo de situação ou problema sobre o qual pretendemos exercer nossa influência, as necessidades detectadas no foco central de nossas ações. medidas preventivas e a referência conceitual com a qual trabalhamos.

Seria, portanto, outro ponto de debate para futuras reflexões outras duas questões: ¿Como faço para executar práticas de prevenção? e ¿com quais instrumentos eu posso executar essas ações?